Nyhet i mars 2011:

Regeringen underkände 2010 års utredning om psykoterapeututbildning. Högskoleverket får bakläxa.

Den 3 september 2010 skickade IFL nedanstående artikel till Utbildningsdepartementet. Den 31 mars 2011 fick vi svar. Läs svaret och Utbildningsdepartementets nya direktiv till Högskoleverket efter artikeln.

Ny psykoterapiutredning – nygammalt kråkslott i terapidjungeln

Högskoleverket publicerade i maj 2010 en ny psykoterapiutredning: Ökad kvalitet i psykoterapeututbildningen (Rapport 2010:9 R). Den kan laddas ner här. Utredningens förslag syftar till att höja utbildningskvalitén genom uppstramning av den nuvarande psykoterapeututbildningen. Huvudförslagen är i korthet att:

1. • psykoterapeututbildningen ska vara en specialistutbildning som  ska bygga på kunskaper från psykologexamen, läkarexamen med specialistkompetens inom psykiatri, specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot psykiatri eller socionomexamen;
   

2. • psykoterapeututbildningen ska omfatta 180 högskolepoäng (3 års heltidsstudier) med integrerad klinisk del (arbete som psykoterapeut under handledning);
   

3. • avtal ska slutas mellan utbildningsanordnare och vårdgivare som tillhandahåller praktiktjänstgöring;
   

4. •alla nuvarande ”steg 1” utbildningar avskaffas och den grundläggande psykoterapeututbildningen (tidigare kallad ”steg 1”) integreras i utbildningarna till psykologexamen, läkarexamen med specialistkompetens inom psykiatri, specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot psykiatri och socionomexamen;
   

5. • egenterapi även fortsättningsvis ska ingå i utbildningen, men omfattning och form kan modifieras till uppfattningarna inom olika terapiinriktningar;
   

6. •utbildningens teoretiska innehåll (psykoterapiformer) ska ha acceptabel evidens enligt vedertagna krav på vetenskaplig prövning;
   

7. •enskilda utbildningsanordnare av psykoterapeutexamen (privata aktörer) ska agera på högskolenivå och  skyldigheter och rättigheter ska regleras genom avtal med staten.
   

För att bli psykoterapeut måste man alltså först ha utbildat sig till psykolog, läkare (specialist i psykiatri), specialistsjuksköterska (inriktning psykiatri) eller socionom. Inga andra utbildningar ger tillträde till psykoterapeututbildningen, och det kommer inte längre att finnas några ”steg 1” utbildningar att gå. (Möjligheten till ekvivalering av ”motsvarande kunskaper” är redan tidigare borttagen.) Det nuvarande kravet på fristående psykoterapeutisk praktik tas bort och integreras i stället i psykoterapeututbildningens 180 poäng.

Psykoterapeuter kommer alltså att behöva minst ca sju års heltidsstudier på högskola (motsvarande) och måste alltid gå via en av de fyra yrkesexamina som nämnts ovan.

Vad ska man säga om dessa förslag?

Den första reflektionen är att den praktiska psykoterapiverksamheten i sakkunniggruppen  förefaller begränsad. Gruppen bestod av 11 personer, varav 6 redovisas som professorer, en som universitetslektor, en som med doktor, en som leg psykolog, en som divisionschef och endast en som leg psykoterapeut. Arbetsplatstillhörigheten var för 7 av guppens medlemmar universitet, för två landsting/kommun och för två stora privata aktörer. Den vetenskapliga kompetensen i gruppen tycks ha varit avsevärt högre än den psykoterapeutiska, och arbetsplatstillhörigheten var primärt högskoleanknuten.

Det är föga förvånande att denna grupp ”enhälligt” lagt ett förslag som gynnar högskolor och forskningsevidens och missgynnar små oberoende aktörer och ett brett spektrum av psykoterapeutisk erfarenhet. Det är synnerligen anmärkningsvärt att Högskoleverkets rapport på en punkt ignorerar regeringens uttryckliga uppdrag: ”I utredningen ska Högskoleverket beakta att det är betydelsefullt att det finns en mångfald av terapiinriktningar i psykoterapiutbildningrna.” Utredningen nöjer sig med att ange psykodynamiska och kognitiva terapiformer som ”huvudalternativen” och gör ingen ansträngning att identifiera eller diskutera en ”mångfald av terapiinriktningar”. Rapporten ger inget förslag om hur terapeututbildningen ska tillgodose direktivet om att det ska finnas en mångfald av terapiinriktningar.

Allmänt kan konstateras att rapporten innehåller intressanta och relevanta analyser, som emellanåt har svagt eller obefintligt samband med de förslag som läggs. Detta gäller särskilt den genomgång av psykoterapiutbildningar i olika europeiska länder som sakkunniggruppens psykolog genomfört. Han konstaterar att det råder stora olikheter i synen på psykoterapi i Europa bl.a. när det gäller lagstiftning, vad som ska anses vara psykoterapi, vem som är behörig psykoterapeut, vilka psykoterapiinriktningar som förekommer och hur psykoterapeuter utbildas. Psykoterapeuttiteln är skyddad endast i 9 av de 31 EU/Efta-länder som inventerats. De regleringar som finns för psykoterapeutyrket i andra europeiska länder motsvarar sällan de som förknippas med psykoterapeutlegitimationen i Sverige. Omvänt saknar alltså den statliga svenska synen på psykoterapi i stort sett förankring i andra europeiska länder.

I genomgången uppmärksammas särskilt det arbete som EAP (European Association for Psychotherapy) utför för att nå fram till en enhetligare syn på psykoterapi och psykoterapiutbildning i Europa. EAP har både lagt fram gemensamma riktlinjer för psykoterapeututbildning i Europa och skapat European Certificate in Psychotherapy (ECP), vars mål är ett ömsesidigt erkännande av psykoterapeutexamen mellan länderna i Europa. För att erhålla ECP krävs att utbildningen måste omfatta minst sju år och 3200 timmar, varav fyra år specifikt inriktade på psykoterapi. Med förundran (?) konstaterar utredningen att bara 16 personer i Sverige innehar ECP ”trots att den svenska legitimationsgrundande psykoterapeututbildningen uppfyller dessa krav”. Detta ska nedan ytterligare kommenteras. Först ska emellertid lyftas fram att utredningen också uppmärksammar att det ute i Europa finns psykoterapiinriktningar som inte alls är representerade i den svenska psykoterapiutbildningen, t.ex gestaltterapin, som år 2000 var en av de vanligast förekommande terapiinriktningarna i Europa. Det noteras att länder som Italien och Storbritannien ”har förhållandevis många olika inriktningar representerade.”

Trots att utredningen, i linje med regeringens direktiv, bekräftar att det i Europa finns stöd för en mångfald av terapiinriktningar och utbildningsalternativ dras den häpnadsväckande slutsaten att Sverige bör fullfölja sin isolationistiska syn på psykoterapiutbildning. Vändningen förtjänar att citeras (s. 27): ”Genom EAP förekommer försök att lägga fast gemensamma riktlinjer och skapandet av det europeiska certifikatet för psykoterapeuter kan betraktas som en början till sådana riktlinjer. Mångfalden av olika inriktningar är påtaglig i de europeiska länderna. Den europeiska genomgången visar att utövandet av psykoterapi och utbildningen av psykoterapeuter kan variera stort mellan länder i Europa. Olika lagstiftning och regleringar, en mångfald av olika inriktningar och olika krav på utbildningar gör att det i dagsläget inte finns något som pekar i en bestämd riktning åt vilket håll Sverige bör gå då det gäller psykoterapeututbildningen. Det blir därför viktigt att vi utgår från vår egen lagstiftning, våra egna erfarenheter och förutsättningar samtidigt som vi inte utestänger möjligheterna att den svenska psykoterapiutbildningen kan erkännas i olika europeisk sammanhang.”

Så, eftersom den psykoterapeutiska verkligheten i Europa är komplex och mångfaldsorienterad, ska vi i Sverige vända den ryggen och bara förlita oss på våra egna inhemska erfarenheter? Detta är en logisk kullerbytta som för utövaren långt från det upprätthållande av ”vetenskap och beprövad erfarenhet” som sägs vara övningens ändamål. För inte kan det väl vara så att vetenskap bara är det vetande som skapats i Sverige?

Det är ett självklart och oavvisligt krav att framtida psykoterapiutbildning måste lära ut en representativ del av den samlade psykoterapeutiska kunskapsmassan till studenterna. Sverige har en i sammanhanget lång tradition av att begränsa antalet godkända psykoterapiformer till ett antal som utan ansträngning  kan räknas på ena handens fingrar: Psykoanalytiska/psykodynamiska, beteende/kognitiva och familjeterapeutiska/systemiska. Denna fåfaldstradition är en dålig representation av psykoterapifältet. I Sverige, i Europa och i resten av världen finns betydande evidensbaserad och klinisk erfarfenhet av terapiformer som gestaltterapi, transaktionsanalys, klientcentrerad terapi, kroppsterapier, bildterapi och många fler. Det är naturligtvis en skyldighet för utbildningsanordnare i en statligt driven och skattefinansierad psykoterapiutbildning att  ha god kännedom om utbildningsfältets faktiska utseende och att förmedla den kunskapen till eleverna. Det duger inte att tycka att verkligheten är för brokig och därför bestämma sig för se allt som svart eller vitt.

Det är därför ett minimikrav att den liggande rapporten kompletteras med förslag hur transaktionsanalys, gestaltterapi, klientcentrerad terapi och andra ännu i Sverige ignorerade terapiformer ska beredas utrymme i psykoterapeututbildningen.

I avsnittet om ”Psykoterapins framtid” görs en tänkvärd analys av psykoterapins förväntade hälsofrämjande betydelse. Bl.a. framhävs behovet av psykoterapeutiska insatser för personer både med och utan specifika psykiatriska diagnoser, och behovet av att underlätta patientens val av lämplig terapi/terapeut understryks. Tyvärr dras inte heller här slutsatsen att ett mångfaldsperspektiv måste råda i utbildningen.

I genomgången av utbildningsanordnare missar utredningen helt och hållet en existerande och väletablerad utbildningsstruktur: Internationella terapiorganisationer.  T.ex. har transaktionsanalytiker i snart 50 år utbildats och examinerats enligt normer fastställda av stora internationella intresseorganisationer som International Transactional Analysis Association (ITAA) och EATA (European Association for Transactional Analysis). Manualer för utbildning och examination finns fritt nerladdningsbara på respektive websajter. Tusentals examinerade transaktionsanalytiska terapeuter, och examinerade lärare/handledare, finns i detta internationella utbildningssystem varav  ett 50-tal också i Sverige, verksamma sedan mer än 30 år. Detta är en del av den verklighet som rapporten i sin ”ordning och reda”-iver också väljer att ignorera. I transaktionsanalysens fall rör det sig om en seriös och välreglerad verksamhet på högskolenivå. Den som i likhet med denna artikels författare examinerats både i den statliga svenska psykoterapeututbildningen och i transaktionsanalysens internationella system kan konstatera att jämförelsen i mycket utfaller till den transaktionsanalytiska utbildningens fördel. Hur kommer det sig att svenska staten inte tacksamt tar emot denna typ av psykoterapeutisk kunskap utan i stället förtiger dess existens?

Det finns ett annat problem som utredningen kort berör: Att det finns en omfattande och helt oreglerad ”djungel” av ”terapeuter” som säljer sina tjänster till allmänhet och ibland till kommuner och landsting. Hela skalan från helt  okunniga kvacksalvare till högkvalificerade psykoterapeuter finns representerad. Rapporten ger inga förslag om hur psykoterapeututbildningen ska bidra till att lösa denna förvirrade och förvirrande situation. För den som har sin dagliga gärning som privat verksam psykoterapeut ute i ”djungeln” finns inget stöd att hämta i utredningen. Hur ska den patient som i framtiden vill välja exempelvis en kunnig transaktionanalytiker få  samhällets stöd att göra det?

Utredningens förslag är närmast en putsning av fasaden till det utbildningskråkslott som efterhand byggts upp sedan sjuttiotalet. Det vore nog bättre att riva och bygga nytt i stället. Rapporten förbigår helt problemet att den svenska psykoterapiutbildningen vilar på en sjukdomsmodell, där psykoterapi ses som en behandlingsform inom den medicinskt dominerade hälso-och sjukvården. EAP försöker ena europeisk psykoterapeututbildning utifrån en syn på psykoterapeuten som en person med självständigt yrkesansvar oavsett verksamhetsområde.  Hela EAPs verksamhet bygger på Strasbourg-deklarationen om psykoterapi 1990, som resulterat i den definition av psykoterapi som EAP antog 2003 (se EAPs hemsida). I definitionen slås fast att psykoterapi är en självständig specialitet som utövas av oberoende terapeuter vare sig de är fritt praktiserande eller institutionsanställda. Definitionen bygger inte på sjukdomsmodellen och är knappast förenlig med synen att psykoterapi är en sjukvårdsspecialitet. Därför finns det bara 16 svenska terapeuter (de flesta f.ö. transaktionsanalytiker) som innehar det europeiska psykoterapicertifikatet ECP. En svensk intresseorganisation, som inte verkar dela EAPs synsätt, har utsett sig själv till svensk representant i EAP och har hittills blockerat bildandet av en svensk NAO (National Awarding Organization), vilket är den kanal svenska psykoterapeuter borde använda sig av för att ansöka om ECP. NAO finns för de flesta europeiska länder men inte för Sverige.  Därför är det så få svenskar som innehar ECP. Det är alltså ett direkt utryck för att Sverige ställer sig utanför de europeiska strävandena att skapa en enhetlig syn på psykoterapi. Troligen har detta samband med att så många svenska psykoterapeuter är anställda inom hälso- och sjukvården och därför har ett intresse av att bevara den nuvarande synen på psykoterapi.

En tanke som inte anammats av utredningen är att skapa en psykoterapiutbildning som utgör en egen fristående linjeutbildning motsvarande exempelvis utbildningarna till psykolog, läkare och jurist. På detta sätt skulle man från grunden bygga nytt i stället för att lappa och bygga till  på en vacklande grund. Det finns mycket som talar för att det vore klokt. Konsten/vetenskapen att systematiskt samtala med människor så att de mår bättre kräver förvisso gedigen utbildning, men det är inte en superspecialitet som bygger på att man först redan har ett angränsande yrke. Den som snart tillbringat ett helt yrkesliv som psykoterapeut kan intyga att så märkvärdig eller svårbemästrad är inte konsten. Att lägga psykoterapeutexamen på en rimlig nivå skulle dessutom enklare både tillgodose behovet av psykoterapeuter och få bukt med ”kvacksalveriet”. Specialisering kunde sedan följa i vederbörlig ordning på diagnostiska grupper, ”allmänterapeuter”, metodspecialister etc. Det finns knappast några andra skäl än historiska varför man först ska bli exempelvis läkare och sedan psykoterapeut.

Min förhoppning är att det snarast kommer en ny och genomtänkt utredning av psykoterapiutbildningen i Sverige, att den i större utsträckning kommer att bestå av erfarna psykoterapeuter från många inriktningar och att den ges tillräckligt tilltagna tidsramar.

I den mån den föreliggande utredningen ska utgöra grund för den närmaste tidens psykoterapiutbildningar måste den kompletteras med konkreta förslag om hur transaktionsanalys, gestaltterapi, klientcentrerad terapi och andra välbeprövade terapimetoder ska ingå.

©Thomas Ohlsson 100831

-----------------------------

Artikeln skickades till Utbildningsdepartementet 3/9 -10 med följetexten:

Undertecknad anser att Högskoleverket i sin rapport 2010:9 R ignorerat Utbildningsdepartementets direktiv: "I utredningen ska Högskoleverket beakta att det är betydelsefullt att det finns en mångfald av terapiinriktningar i psykoterapeututbildningarna". Det finns inga förslag i utredningen som syftar till att säkerställa att en "mångfald av terapiinriktningar" kommer att ingå i framtida psykoterapeututbildningar. Utredningens förslag bör därför inte godkännas utan kompletteringar i detta avseende.

I bifogade artikel "Ny psykoterapiutredning – nygammalt kråkslott i terapidjungeln" belyses detta närmare.

Thomas Ohlsson

Svaret kom 31/3 2011. Vi gläder oss åt att finna flera av våra synpunkter beaktade i Utbildningsdepartementets nya utredningsdirektiv till Högskoleverket, bl.a ”ska Högskoleverket beakta den mångfald av terapiinriktningar som finns inom psykoterapin” och ”Högskoleverket ska...samråda med berörda aktörer, såsom...enskilda utbildningsanordnare samt med representanter för...psykoterapeuter som bedriver verksamhet i privat regi”. Vågar vi hoppas på att Sverige nu är moget för ett europeiskt mångfaldsperspektiv även när det gäller psykoterapi?

Regeringens nya utredningsdirektiv till Högskoleverket finns här.

Svaret till oss blev: